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高值醫用耗材跨區域聯合采購是目前發展起來的新型采購形式。集中采購是指企業或集團企業內部集中化采購管理，聯合采購是指多個企業之間的聯盟采購行為，它是集中采購在外延上的進一步拓展[1,2]，而高值醫用耗材跨區域聯合采購是指多個省（區市）組成采購聯合體，對需要采購的醫用耗材實施集中采購的行為。目前，由于沒有比較合理的采購模型與運行模式，國內跨區域聯合采購在高值醫用耗材集中采購中應用較少，但在政策支持與模式不斷探索下在迅速發展。本文在分析高值醫用耗材集中采購現狀及特點的基礎上，建立高值醫用耗材跨區域聯合采購模型，并對跨區域聯合采購運行模式進行探討。

1.高值醫用耗材集中采購現狀 

國家為了規范高值醫用耗材的采購管理，提供了強有力的政策支持，先后以文件的形式明確了血管介入、骨科植入類等13 類高值醫用耗材采取以省為單位的集中采購；并按照質量優先、價格合理原則，采取招采合一、量價掛鉤、雙信封制等辦法開展以政府為主導的網上集中采購。截止目前，我國高值醫用耗材集中采購形式經歷了四次變遷，一是以醫院為主體的分散采購形式；二是部分省市集中采購試點與醫院采購并存的形式；三是重點產品的全國集中采購的形式；四是以省（市區）政府為主導的網上集中采購形式。各省主要采購模式有雙信封模式、限價掛網模式和藥交所模式等等，并且都在積極探索更加科學有效的集中采購形式，降低醫用耗材的虛高價格、集中采購的成本和提高工作效率。

醫用耗材的聯合采購在國外應用的較早，也比較成熟。如1990 年成立于密蘇里的美國藥業網絡聯盟（FPN）就是最大的采購聯合體，擁有超過20 個藥品采購集團，它接受多家醫療機構的委托形成較大的采購訂單后，以采購量為議價籌碼，同生產商或批發商進行價格談判，取得較低的采購價格，但是采購聯盟會收取一定費用[3]。

目前，高值醫用耗材聯合采購在國內也迅速發展，2016 年7 月，“陜川蒙寧”四省區高值醫用耗材聯合采購西部聯盟成立，首次嘗試跨區域聯合采購，2017 年5 月西部聯盟已擴大至10 省區；2016 年12 月，“京津冀”醫用耗材聯合采購平臺上線運行，首批針對止血和防粘連兩類耗材；2017 年5 月，“滬蘇浙皖閩”四省一市聯合采購方案通過，主要推廣浙江省、寧波市醫用耗材帶量采購的成功經驗，選擇部分用量大、價格高的耗材集中采購。但是由于聯合采購在國內發展尚不成熟，本文以聯合采購工作為根本，建立跨區域聯合采購模型和運行模式，并對優缺點進行探討。

2.高值醫用耗材聯合采購模型 

2.1 高值醫用耗材集中采購特殊性

高值醫用耗材集中采購不同于企業間的物資集中采購，具有一定的特殊性。一是集中采購流程特殊。首先由各省級采購中心對外發布集中采購方案；其次是相關企業在各省耗材集中采購平臺進行產品資料申報；然后由省級采購中心組織專家對企業申報資料進行審核，通過綜合評審（根據綜合評價體系或綜合評審細則對企業及產品評分，確定質量層次和競價議價組，然后按照作價原則初步制定最高限價，再行競價議價產生價格）或是限價掛網（資料審核通過后，由企業自行申報外省最低中標價或本省醫療機構現行采購價，以兩者低值作為產品限價，之后醫療機構再和企業進行二次議價）方式產生價格，最后醫療機構按中標目錄與供應商采購，采購中心并非采購主體，僅采購目錄的制定者。二是高值醫用耗材分類方法不統一，種類繁多，產品數量巨大，證照變更頻繁且耗材審核的專業性強，需要從事相關行業專家進行審核[4,5]。由此可見，高值醫用耗材的審核工作是集中采購的一個重要內容，需要大量人力、物力的時間的投入。

2.2 單個省（區市）集中采購與聯合采購對比

單個省（區市）集中采購關系中只存在簡單的省級采購中心、醫療機構及供應商之間的關系（如圖1 所示），而跨區域聯合采購在省級采購中心和供應商之間增加了一層采購聯合體（如圖2 所示）。

對于單個省（區市）集中采購，省級采購中心要面對所有類別的高值醫用耗材，將需要大量的人力物力的支持，且由于單個省（區市）的采購規模較小時，供應商可能選擇放棄。在跨區域聯合采購供應關系圖中，采購聯合體相對于醫療機構是高值醫用耗材的唯一采購中心，聯合采購對眾多省（區市）的耗材集中采購進行捆綁，形成規模優勢，有利于與供應商進行抗衡。通過跨區域聯合采購，使得采購聯合體內的各省級采購中心可以選擇自己有經驗的耗材種類進行集中采購，不但在工作量上進行了分擔，提高了效率，也起到了優勢互補的作用。

2.3 跨區域聯合采購模型

經過對跨區域聯合采購主體關系分析，作者嘗試建立高值醫用耗材跨區域聯合采購的模型圖（如圖3 所示）。在高值醫用耗材跨區域聯合采購模型存在供應商、省級采購中心、采購聯合體和醫療機構四個主體，其中關鍵是由省級采購中心組成的采購聯合體，不同的采購模式需要在不同的采購聯合體中實現。

各醫療機構是高值耗材聯合采購模型中真實采購商，主要是依據采購聯合體制定的采購目錄進行耗材的網上交易；供應商是這個模型中相對強勢主體，跨區域聯合采購的目的就是壓縮供應商的利潤，降低耗材的虛高價格，主要是產品申報、相關信息維護及耗材的網上交易；省級采購中心是在采購聯合體的管理下進行工作，主要是按照采購聯合體的安排完成資質審核、制定采購目錄、相關信息維護與更新及平臺的管理工作； 采購聯合體的主要作用是把更多的醫療機構聯合在一起，采購規模大幅度提高，提高醫療機構在供應商心目中的地位，供應商通常不會選擇放棄整個聯合體，而會主動建立合作關系，與采購聯合體積極配合。

3.高值醫用耗材跨區域聯合采購運行模式 

在同一個跨區域聯合采購模型里可以存在多種聯合采購運行模式，主要有輪職管理模式、統一管理模式及聯席會議模式。

其中輪職管理模式為了保證聯合體長期穩定，根據各成員討論制定的輪職主席制度，由聯合體成員推薦并選舉產生，輪職為主席的省級采購中心負責聯合體內耗材集中采購工作，主要優點是能夠激發各個成員的積極性與責任感，提高成員的參與感，不同的成員思路不同，可有效防止工作中的一成不變，循規蹈矩。

統一管理模式是指聯合體成員統一推舉某個成員為領導機構，一直根據聯合體的總體目標負責聯合體的耗材集中采購總體工作，優點是聯合體的執行效率相對較高，分工明確，工作的承續性較強。

聯席會議模式是指聯合體成員按照分工完成聯合體集中采購工作，按照聯合體制定的聯席會議制度，通過召開聯席會議的形式，加強各成員間溝通，重大事情均由聯席會議決定，聯席會議不定期召開，優點是能夠防止重大事情的決策失誤及成員之間可以相互學習。

4.高值醫用耗材跨區域聯合采購風險防范 

無論是采購何種運行模式，跨區域聯合采購通過任務分擔、結果共享節省了大量的時間，提高了工作效率，為企業也節約投標成本等優點，但深入探討高值醫用耗材跨區域聯合采購存在的缺點，特別是對聯合采購風險分析，可有效做好風險防范，對完善聯合采購模型具有重要意義。

一是完善跨區域聯合采購制度建設。針對區域聯合采購的法規制度、業務流程、信息溝通渠道及監督管理等，均需制定出切實可行的規章制度、方法措施，保證跨區域聯合采購的順利實施。

二是重點做好跨區域聯合采購平臺的建設。根據聯合采購的運行模式，建設功能完整、性能優越的耗材集中采購平臺，主要完成資質申報、審核、申投訴處理、日常信息維護等，特別是數據的統一管理功能，可以大大提高工作效率，降低招標成本，反之可能帶來巨大的后期維護費用。

三是防范聯合采購的經驗差異性風險。它是指由于區域內各成員自身情況不同，醫用耗材在不同采購區域內需求的不一致，對耗材采購的重點不一致，造成采購中心缺乏對這些耗材的深入了解、市場調研和供應商分析，在開展相應類別采購工作時容易導致采購程序的混亂和采購質量的下降，因此需要特別注意在工作分工過程中的經驗分享。