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區別于傳統的等材制造和去材制造技術，增材制造是采用材料逐漸累加的方法制造實體零件的技術，是一種以數字模型文件為基礎，通過軟件與數控系統將專用的金屬材料、非金屬材料以及醫用生物材料，按照擠壓、燒結、熔融、光固化、噴射等方式逐層堆積，制造出實體物品的制造技術。與傳統加工技術相比，增材制造技術優勢明顯，其生產不需要模具，可按需要一次成型，設計交付周期短，能夠完成傳統技術難以或無法實現的復雜的多孔結構、曲折內部通道和內部支撐結構等制造。

增材制造技術對于醫療器械，尤其是定制式醫療器械的發展有著重要的推動作用，但與標準化產品相比，定制式醫療器械因其設計各異、數量少、發展歷程短，致使其安全有效性評價體系尚未完善。有鑒于此，美國FDA發布了增材制造醫療器械技術考量指南，旨在指導相關生產研發和注冊人員，以提高定制式產品上市的效率和質量[1]。現就該指南相關要點進行簡要介紹，并提出幾點思考，希望能為相關人士提供借鑒。

1.美國FDA指南簡介

對于增材制造醫療器械需要考量的技術要素，該指南按分別從不同的環節進行了闡述。

1.1數據輸入

增材制造醫療器械的臨床設計輸入一般由臨床醫生和工程人員共同完成，主要包括測量、臨床評估、患者影像等。數據輸入相關的參數，如影像特征、分辨率、圖像處理算法、拍攝部位的結構特征、解剖標記物的清晰度等，都應明確，其中的可調節參數和參數范圍等，也應一并明確。增材制造的醫療器械，從數據獲取、設計到生產制造，涉及不同的軟件，考慮到每個軟件都有自己的數據格式和參數，所以軟件之間的數據接收和轉換的效率和質量會影響最終器械的性能。對于文件的轉換和兼容，FDA建議采用ISO/ASTM 52915中推薦的AMF格式，并建議進行過程確認。對于軟件的任何變更，應有紀錄，且該變更應經過驗證。

1.2打印設計

數字設計完成后，打印設計也是一個非常重要的過程。器械或組件在打印空間的位置、打印方向和行駛路徑對產品質量，如產品性能、表面光潔度、后處理的難易程度等都有很大影響。比較常見的，譬如空間效應，在空間邊緣的打印效果一般不如在中央的理想。構建路徑的間距、方向和速率會影響原材料的熔融和再熔融過程，從而影響終產品性能。層厚和打印支撐物的位置、類型和數量也會影響終產品或組件空間結構的準確性和機械性能。對于上述影響因素，生產企業應詳細分析并驗證，評估不同參數對于產品性能的影響。

1.3原材料

增材制造過程中，原材料的物理和化學性質對于產品的性能有著重要的影響，應明確每個初始材料和加工助劑、添加劑、交聯劑的信息，如通用名稱、化學名稱、商品名稱、CAS號、COAs等。原材料的參數和檢測方法可依據增材制造技術類型而定，常見的有固體材料（粒徑、分布、允差等）、液體材料（黏度系數、pH、離子強度、貯存期等）、多聚物或單體混合物（組成、純度、含水量、分子式、分子量分布、玻璃化轉變溫度、熔點、結晶度等）、金屬或合金材料（化學成分、純度等）等。對于可回收使用的原材料，考慮到環境影響因素如溫度、氧氣、濕度、紫外線等，可能會導致原材料發生性質改變，因此，對于該回收過程，應有詳盡的表述，包括重復使用原材料的質量標準、次數、對其進行檢測的方法和檢測頻率、回收材料的后處理方法和質量控制措施等。

1.4生產過程

打印空間的環境會影響產品的質量，如溫度、濕度、空氣成分、潔凈度等，所以應有明確的環境要求，并確保環境可控。對于同一個設備，打印不同的器械或組件，參數和設置也不盡相同，因此，對于打印參數，如能量傳送系統的瞬時功率、打印速度、打印路徑、總能量密度、噴嘴直徑等，都應明確并記錄。

在工藝結果上，如輸出參數不能通過后期檢查和測試進行驗證的情況下，工藝驗證是確保一個構建周期、不同構建周期、不同打印設備制造的所有器械和組件質量均一的有效手段。工藝驗證過程中，需要對不同的參數進行確認，如束焦點溫度、熔融池尺寸、工作環境（溫度、壓力、濕度等）、系統能量傳輸方式。若制造工藝發生了變化，如軟件升級、原材料變化（如供應商、技術指標、循環率、后期處理等）、打印空間或方向調整、設備空間位置的變化、工藝參數設置的改變等，應進行再確認。

成品制造完成后的驗收活動也是工藝控制的重要組成，是工藝驗證過程的重要補充，常用的無損檢測技術包括超聲、CT/micro-CT、X射線、共聚焦顯微鏡、高光譜成像等。對于后處理過程，如清理打印剩余材料、退火消除應力、終加工等，應明確所有的后處理步驟，并驗證每個后處理步驟對使用材料和終產品的影響。

1.5檢測和測量

非增材制造產品需要考量的性能和表征測試，增材制造產品均應考慮。器械的描述，包括使用的增材制造技術、產品結構特征、規格、允差、后處理工藝等，尤其是增材制造相關部分，均應予以明確。機械測試應包括與材料性能相關的測試，如模量、屈服強度、極限強度、蠕變、黏彈性、疲勞和磨損等，樣品的選擇應具有代表性。

產品應按照ISO10993進行生物學評價，若使用了添加劑，如特定添加劑、催化劑、黏合劑、固化劑、未固化的單體、塑化劑等，需追加評價。對于在生產過程中可能會產生非預期化學變化的高分子材料，應進行生物學評價，以明確上述變化不會帶來額外風險。如果增材制造工藝產生非均勻性、微觀結構的空隙、欠壓密或其他微觀結構問題，需要進行額外的機械測試。若使用了可降解材料，應進行體外降解實驗。建議使用終產品進行清潔工藝和滅菌工藝的驗證，確保殘留物質在可接受范圍內。

2.幾點思考

由于定制式醫療器械生產周期短、產品數量少，很難像標準化生產的產品那樣進行嚴格的驗證和評價，給產品的上市前注冊帶來了新的挑戰。現有的《醫療器械注冊管理辦法》[2]規定了醫療器械注冊要求，但對于為特定患者設計、制造以滿足患者的特殊需求或醫生特殊操作的定制式醫療器械，該辦法并沒有明確要求；現有的作為醫療器械注冊支撐的技術審評規范，也都基本指向了標準化規模化批量生產的醫療器械[3-5]。所以，對于定制式醫療器械而言，其監管法規和技術規范尚待進一步建立和完善。從注冊審評角度考慮，以下幾點可能需要特別關注：

第一，定制式產品設計是由臨床醫生和生產工程師合作完成的，臨床醫生提出產品設計需求，生產企業根據設計需求和產品特性完成產品設計，是一個需要雙方密切配合的過程，這就要求臨床機構中參與產品設計的醫務人員，應具有良好的資質，不僅能提供準確的設計需求，同時還能判定最終器械能否滿足臨床需求。生產企業中參與產品設計的工程師，也應具備良好的資質和工作經驗，如產品功能實現的能力和臨床認知的能力等，同時在生產方面也應接受過專業培訓，具有標準化產品生產的經驗。所有參與醫工交互的工作人員，都應經過與其崗位要求相適應的培訓，具有相關理論知識和實際操作能力。

第二，一般而言，產品的生產企業應具備同類標準化產品的質量體系，定制式產品與目前規模化生產的產品相比具有特殊性，但同時也存在共性，因此，可依據同類標準化產品性能的歷史數據和性能要求，驗證定制平臺的可靠性和模型的準確性，盡可能減小產品使用風險。增材制造工藝復雜，存在諸多可變因素，如醫工交互、原材料、設計軟件、增材制造設備、監測檢驗等，因此，在標準化產品評價的基礎上，可考慮增加生產質量體系和過程控制相關因素的要求，如設計控制、原材料、生產環境、生產設備、生產過程、質量控制、可追溯等。另外，產品的生產企業應具備同類標準化產品的質量體系，定制式產品與目前規模化生產的產品相比是具有特殊性，但同時也存在共性，因此可依據同類標準化產品性能的歷史數據和性能要求，驗證定制平臺的可靠性和模型的準確性，盡可能減小產品使用風險。

第三，對于臨床評價，設計定型的標準化醫療器械可通過大樣本量的臨床實驗來實現，而定制式醫療器械因其產品各異且用量小，若通過臨床實驗的方式實現臨床評價可能會受到樣本量的制約，從而影響臨床實驗方案的設計，使得臨床結果具有不確定性。由于產品的各異性，利用已上市產品的數據和參考文獻來評價定制式產品的臨床性能也有一定行的局限性。因此，可考慮通過風險分類的方式實現臨床評價，譬如對于風險較低的產品，可考慮通過臨床前研究（體外性能測試、動物試驗等）數據、臨床經驗數據、倫理委員會的風險受益評估以及同類產品使用后的不良事件監測數據等方面降低臨床使用風險。對于風險較高的產品，除對定制要素進行風險評估以外，還要考慮整體風險，可能還需要進行臨床實驗。

轉載自：中國醫療器械信息雜志網